 Критерии психических расстройств могут изменяться. Иногда, говорит проф. AllanHorwitz (США), количество больных после пересмотра критериев возрастает в два раза Где проходит граница между нормальным и расстроенным поведением? Это зависит лишь от используемых критериев. Согласно психиатрическому руководству DSM-III от 1980 года, человек страдает социальной фобией, если он старается уйти от ситуации, которой опасается. В последней версии DSM-IV от 1994 социальная фобия – это избегание ситуации, которой человек боится и в которой он испытывает сильную тревогу или очень переживает. Итог: процент людей, которые страдают от социальной фобии, за год вырастает с 3,4% до 8,5%.
Некоторые люди явно психически больны, например, потому, что у них психотический бред. А другим, вроде бы, ничего не мешает – и них никаких «тараканов в голове». Но все-таки существует большая серая зона. Практически каждый в какой-то момент жизни испытывает период подавленности, плохого настроения, неудовлетворенности или тревоги. Часто это естественная реакция на неудачу, например, смерть близкого человека, развод, потерю работы или разочарование в жизни. Психиатрия демонстрирует все большую готовность рассматривать такие эпизоды как депрессивное расстройство, говорит социолог Allan Horwitz, профессор Rutgers университета (Нью-Джерси). «Мы стали менее терпимы к отрицательным эмоциям людей. Я не хочу сказать, что такие эмоции не вредят человеку. Но иногда они действительно на пользу. Если вы описываете их как расстройство, то вы все больше людей выталкиваете на патологическую сторону границы между нормой и патологией».
Количество зарегистрированных случаев депрессии резко возросло. В США 3,7% населения лечится по поводу депрессии, хотя в начале 80-х таких было 2,1%. За этот же период в три раза возросло потребление антидепрессанта прозака.
В своей недавно опубликованной книге 'The Loss of Sadness' проф. Horwitz с соавтором Jerome Wakefield пишут, что психиатрия объединяет горе с депрессией. Подлинная депрессия – серьезное заболевание, которое не всегда сочетается с жизненной неудачей. Тяжелые депрессии бывают и у успешных людей.
«Лично я не верю, что эта форма расстройства сейчас встречается намного чаще, чем раньше,» - говорит Horwitz в Нидерландском институте повышения квалификации, в котором он временно преподает. – «Такой резкий рост можно объяснить только смещением границы между нормой и патологией».
Horwitz и Wakefield направили свою критику против DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), которая используется во многих странах мира как руководство по психиатрической диагностике. В 1980 году было представлена радикальным образом обновленная версия этого руководства. Это была DSM-III. В ней депрессия диагностировалась на основании девяти критериев, которые варьировали от нарушений сна до суицидальных мыслей. Если у тебя есть пять критериев из девяти – значит ты страдаешь депрессией. Обстоятельства пациента – будь то развод или потеря работы – при этом не учитывались. За одним исключением: если симптомы отмечались в первые два месяца после потери близкого человека, то они объяснялись переживанием утраты.
Horwitz: «За тысячи лет существования истории психиатрии всегда признавалось, что люди могут быть расстроены из-за жизненных обстоятельств. При создании DSM-III объявлено: мы не очень хорошо знаем, в чем заключаются причины различных психических расстройств. Поэтому мы смотрим исключительно на симптомы, а не на обстоятельства. Естественно, что многие психиатры принимают во внимание обстоятельства людей. И DSM не всегда интерпретируется так жестко. Но, тем не менее, критерии депрессии все-таки оказались сильно расширены».
- Почему DSM так мало учитывает обстоятельства человека?
«DSM-III решала прежде всего задачу повышения надежности. В 70-е годы психиатров обвинили в недостаточной точности: если пациента показывали пяти разным психиатрам, то получали пять разных диагнозов. Поэтому было сказано: смотрим только на симптомы – тогда легче придти к согласию. Обстоятельства жизни требуют интерпретации, т.е. они субъективнее. По крайней мере, так было в 70-е годы, когда в психиатрии было больше разнообразия, и не так сильно доминировало биологическое направление. Психоаналитики фрейдианского направления считали депрессию следствием вытесненных конфликтов, а другие психиатры были с этим абсолютно не согласны. Именно поэтому было решено смотреть только на симптомы. А теоретическое объяснение им каждый психиатр мог дать свое».
- В предисловии к Вашей книге, Robert Spitzer, один из отцов-основателей DSM-III, пишет, что было неправильно игнорировать жизненные обстоятельства пациента. Будет ли это исправлено в DSM-V, появление которой ожидается в 2011 году?
«Это было бы хорошо, но вряд ли. Психиатрам и другим специалистам системы психического здоровья выгодно сохранять критерии психических расстройств максимально широкими. Чем больше вариантов поведения будет названо патологическими, тем выше потребность в психиатрах.
«Да и таким организациям, как ВОЗ, тоже важно объявить депрессию новым массовым заболеванием. Организация получает моральный кредит за то, что занимает важной проблемой, затрагивающей миллионы людей во всем мире. Ну и более прагматичная интерпретация: такая организация получает больше денег».
- А фармацевтическая промышленность тоже заинтересована в сдвиге границы между нормой и патологией?
«Абсолютно. В США фармацевтическим предприятиям разрешается помещать свою рекламу на телевидении и в журналах. Они на все лады до небес превозносят антидепрессанты как способ избавления от обычных жизненных проблем. Вот, смотрите, тут у меня реклама паксила. С одной стороны вы видите совершенно обычную женщину, которая выглядит несчастной. С другой стороны – ее муж и ребенок. Барьер между женщиной и семьей объясняется депрессией. Но, возможно, здесь совершенно иные проблемы: женщина может быть не удовлетворена своей жизнью, у мужа может быть связь на стороне, у ребенка могут быть поведенческие проблемы и т.д.
«Маркетинг фармаиндустрии также объясняет наступление понятия депрессии. Такие препараты, как прозак, золофт или паксил заменили широко распространенные в 50-е годы препараты типа валиума, но тогда они назначались при тревоге или стрессе. В то время репутация валиума сильно пострадала из-за возникновения зависимости к нему и развития эмоционального уплощения у людей, принимавших его. Поэтому новые лекарства были названы антидепрессантами. А по сути, их назначают при тех же жизненных проблемах.
«Проблема фармацевтической промышленности заключается в том, что патенты на препараты типа прозака по времени либо уже истекли, либо истекают. А это большая угроза их доходам. Но если вдруг старым лекарствам найдется новое применение (новые показания), то их можно опять запатентовать. И мне очень не нравится, когда вдруг находят новые расстройства у детей, как, например, детское биполярное расстройство. Оно появилось совсем недавно. Ранее считалось, что биполярное расстройство возникает после 20, а то и после 30 лет. И вот сейчас в США это важный диагноз, при котором маленьким детям следует назначать сильные антипсихотики.
- Вы объясняете рост количества зарегистрированных случаев депрессии прежде всего изменениями в психиатрии. А какова роль социальных перемен? В индивидуализированном обществе человек все в большей мере несет ответственность за свою участь. Если не получится, может развиться депрессия.
«По моему мнению, можно по этому поводу расстроиться, но не впадать в депрессию».
- И это расстройство будет названо депрессией.
«Именно. В целом, я думаю, что люди справляются с проблемами не хуже, чем раньше. Есть и позитивные тенденции: улучшилось здоровье, люди стали жить богаче, и у них выше образовательный уровень. Раньше многие, и особенно женщины, чувствовали себя несчастными, потому что у людей было меньше возможностей. Это была жизнь с постоянным чувством отчаяния. Но я хочу еще раз подчеркнуть: ни постоянное чувство отчаяния в прошлом, ни современную неудовлетворенность жизнью мне бы не хотелось называть расстройством».
- Насколько опасно, что граница расстройства сейчас смещается? Ведь терапия все равно может помочь – даже тем, кто, строго говоря, не страдает расстройством?
В США все чаще проводится скрининг подростков с целью выявления депрессии. И если им задается вопрос, не испытывали ли они в течение последней недели чувства тревоги и не чувствовали ли себя несчастными, то вы получите аномально высокие цифры с ответом «да, испытывал». Опасно говорить здоровым людям, что они страдают психическим расстройством. Это изменяет их самооценку, а также их образ в глазах родителей, друзей и окружающих. На мой взгляд, это особенно опасно, потому что сейчас их как можно быстрее начинают лечить лекарствами. Очевидно, что некоторым людям лекарства помогают. Но вот в отношении детей и подростков их эффективность не доказана. А вот побочные эффекты могут быть очень серьезные.
«Естественно, ничего хорошего нет, если в жизни получается не так, как хочется. Но тогда надо изменять жизнь, а не нейрохимию в голове. Мы часто слишком заняты собственными эмоциями, и мало делаем, чтобы изменить мир вокруг».
По материалам:
Het grijs tussen gek en normaal. – De Volkskrant, 22.12.07, Sect. Kennis, p. 4.
|
