Проблема реформирования финансирования отрасли здравоохранения, повышения качества медицинских услуг и введения страховой медицины стоит в Украине настолько остро, что приобрела угрожающий для национальной безопасности характер. Несмотря на огромное количество публикаций, проведенных круглых столов, конференций, заседаний и других подобных мероприятий, невзирая на конституционные нормы и заявления политиков, Украина остается единственной в Европе страной, где отсутствует общеобязательное государственное медицинское страхование, а возникновение серьезного заболевания зачастую является для пациента и его родственников трудно разрешаемой с экономической точки зрения проблемой.
С целью приведения здравоохранения в Украине в соответствие с европейскими нормами Комитетом Европейской Бизнес Ассоциации (ЕВА) по вопросам здравоохранения был инициирован проект «Медицинское страхование и реформы системы здравоохранения в Украине», который вот уже почти 2 года успешно работает в тесном сотрудничестве с МЗ Украины, Комитетом Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения, ведущими украинскими и зарубежными экспертами. 15 апреля 2008 г. в рамках этого проекта в «Президент-отеле «Киевский» состоялась І Международная конференция «Медицинское страхование и реформы системы здравоохранения в Украине», в которой приняли участие члены профильного комитета Верховной Рады Украины, МЗ Украины, специалисты в области медицинского страхования из референтных стран — Молдовы, Польши и Финляндии, а также украинские эксперты.
Приятно отметить тот факт, что все без исключения участники конференции, подчеркивая важность обсуждаемых вопросов, с благодарностью говорили о той огромной организационной работе, которая была проведена Комитетом ЕВА по вопросам здравоохранения под руководством Виктора Пушкарева и благодаря которой мероприятие такого уровня стало возможным.
Приветствуя участников конференции, глава Комитета Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения, народный депутат Украины, заслуженный врач Украины Татьяна Бахтеева отметила, что вопросы здоровья населения волнуют сегодня как Президента Украины, так и правительство и парламент. Украина занимает одно из последних мест среди стран Европы по продолжительности жизни, согласно демографическому отчету ООН в нашей стране самый низкий в мире естественный прирост населения. Кроме того, в Украине нетипичная структура смертности — одну треть составляют люди, не достигшие пенсионного возраста, и около 40% юношей в возрасте 16 лет вообще не имеют шансов дожить до 60-летнего возраста. Постоянно повышается заболеваемость и смертность среди граждан работоспособного возраста.
В связи с этим для Украины в настоящее время очень важен опыт внедрения медицинского страхования в европейских странах. Т. Бахтеева отметила, что на сегодня в Верховной Раде зарегистрировано три законопроекта об обязательном государственном социальном медицинском страховании. Эти три документа очень схожи друг с другом, однако, учитывая опыт работы других стран, можно отметить, что ни один из них не может быть приемлем для нашей страны, так как они только ухудшат существующую ситуацию.
Основная их цель — создать фонд медицинского страхования, а не решать проблемы медицинской отрасли и пациентов. О несовершенстве этих законопроектов говорят и выводы экспертов Мирового банка, их не поддерживает ни научно-экспертное управление Верховной Рады, ни МЗ Украины, ни Комитет Верховной Рады по вопросам здравоохранения. Кроме того, существует мнение, высказанное народными депутатами Украины, что такой фонд будет являться практически второй тендерной палатой.
Заместитель министра здравоохранения Украины Виктор Рыбчук отметил, что министерство также остро чувствует необходимость реформирования системы здравоохранения в целом, и в первую очередь ее финансирования. На сегодня отрасль получает 3,8% ВВП. Если суммировать расходы бюджета и выплаты населения на здравоохранение, то их объем составит 6,7% ВВП. Этот объем является недостаточным, и в этом вопросе МЗ Украины полностью разделяет точку зрения профильного комитета Верховной Рады.
Если говорить о неформальных платежах населения, то это в первую очередь 12,4 млрд грн., которые население потратило на приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения в 2007 г. Вызывает обеспокоенность тот факт, что малообеспеченные категории граждан не в состоянии сегодня приобретать лекарственные средства, и таким образом система здравоохранения демонстрирует неравенство в доступе к получению медицинской помощи, а значит — требует безотлагательного реформирования. И первым шагом на этом пути является введение системы возмещения стоимости (реимбурсации). МЗ Украины уже работает в этом направлении, создана рабочая группа, в которую приглашены и представители ЕВА, и с 1 января 2009 г. планируется начать первый пилотный проект. На этом нелегком пути очень важно избежать ошибок, и в этой связи представителям министерства чрезвычайно интересен опыт стран, которые уже опередили Украину в реформировании своих систем здравоохранения.
Немалый интерес у всех участников и гостей конференции вызвал доклад генерального директора Национальной медицинской страховой компании Республики Молдова Георга Руссу. И это не случайно, ведь в этом небольшом государстве постсоветского пространства страховая медицина работает (и довольно успешно) вот уже 5 лет. Опыт Молдовы показал, что систему медицинского страхования нужно внедрять, основываясь на международном опыте, но подстраиваясь под свою страну. Для введения обязательного медицинского страхования нужна очень серьезная нормативно-правовая база, но еще важнее — политический консенсус и политическая воля.
В самом начале пути были поставлены цели, которые очень актуальны и в Украине, — улучшение состояния здоровья населения, увеличение продолжительности жизни, обеспечение доступа к эффективным и качественным медицинским услугам, равенство, всеобщий охват населения, изменение статуса поставщиков услуг (это очень важное условие, чтобы все лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) смогли перейти на самофинансирование).
Докладчик отметил, что в условиях обязательного медицинского страхования именно пациент становится источником благополучия медицинского учреждения. При бюджетной системе объем финансирования ЛПУ остается одинаковым. В условиях же страховой медицины эксперты проверяют каждую историю выписанного из больницы пациента, и если допущены ошибки — в следующий раз учреждение не получит страховых денег.
Медицинская страховая компания создавалась практически на 2 года раньше, чем начало внедряться страхование. За это время были подготовлены кадры и инфраструктура. Финансирование этой компании было на первых порах бюджетное. Затем утверждался устав, создавался административный совет. Все это время компания находилась, и находится сейчас, под жестким контролем парламента и правительства Республики Молдова, общественных организаций, в том числе и пациентов.
В настоящее время деньги на медицинское страхование собирает налоговая служба. Но есть часть населения, которая страхуется самостоятельно, — с них деньги собирает медицинская страховая компания. Ежегодно принимается закон о фондах обязательного медицинского страхования, в котором расписаны все доходы на год.
Страхователями являются предприятия (для работников), государство (для некоторых категорий неработающих), и лица, которые занимаются какой-либо деятельностью, но не показывают свои доходы. Государство финансирует страхование детей дошкольного возраста, учащихся и студентов, пенсионеров, инвалидов и официально зарегистрированных безработных, а также беременных, для которых, кроме того, предоставляется возможность свободного выбора роддома.
Застрахованное лицо имеет право выбирать как семейного врача, так и ЛПУ, получать ургентную медицинскую помощь на всей территории Молдовы, медицинские услуги в объеме единой программы независимо от размеров внесенных страховых взносов, предъявлять иск страхователю, страховщику и поставщику медицинских услуг.
Поставщиками медицинских услуг являются так называемые публичные медицинские учреждения, находящиеся в собственности местных властей или в республиканском подчинении. Договор страхования заключается между страхователем и страховщиком, страховщик обязан финансировать медицинскую помощь, оказываемую застрахованному лицу поставщиками медицинских услуг, а страхователь — вносить страховые взносы.
Страховые взносы могут быть в виде фиксированной суммы в абсолютной величине — исчисляются исходя из суммы, предусмотренной государственным бюджетом на одно незастрахованное лицо. Их выплачивают правительство, физические лица, осуществляющие предпринимательскую деятельность, обладатели патентов, владельцы сельскохозяйственных земель, писатели, художники, артисты. Страховые взносы в процентном отношении исчисляются в виде отношения страхового взноса к среднегодовой заработной плате (в 2008 г. — 3% — для работодателей + 3% — для работников). Их платят предприятия, работающие лица, адвокаты и нотариусы.
Договор на предоставление медицинской помощи заключается между страховщиком и поставщиком медицинских услуг. Было отмечено, что за 5 лет работы этой системы ни разу не было опоздания в оплате страховщиком оказанных медицинских услуг, и ни разу не отмечали случаев отказа в предоставлении медицинской помощи застрахованным лицам, так как оказать такую помощь ЛПУ заинтересованы материально. Тарифы на медицинские услуги разрабатываются министерством здравоохранения.
Фонд медицинского страхования находится в распоряжении национальной медицинской страховой компании. На административные расходы разрешено использовать до 2% его общего объема, фактически же используется не более 1,4%. Территориальные агентства осуществляют медицинскую экспертизу и контроль использованных средств. Все деньги, поступающие в компанию, сразу разделяются на 4 направления: 94% — текущие медицинские услуги, 2% — административные расходы, 2% — резервный фонд и 2% — фонд профилактических мероприятий.
К текущим медицинским услугам относятся первичная и стационарная помощь, скорая медицинская помощь, специализированная медицинская помощь, дорогостоящие исследования, оплата за препараты. При этом полностью компенсируется стоимость не всех лекарственных средств, а лишь отечественного производства, поэтому чем дороже препарат, тем большую часть его цены приходится оплачивать пациенту самостоятельно.
Отвечая на вопросы участников конференции, Г. Руссу отметил, что процесс выбора в качестве распорядителя финансов именно Национальной медицинской страховой компании был непростым. В начале проводилась административная игра с привлечением всех участников процесса страхования, которая длилась 3 мес. Затем система была внедрена в пилотном регионе.
Олег Виноградов, заместитель руководителя секретариата Комитета Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения, рассказал о законодательных инициативах в области медицинского страхования, которые сегодня существуют в украинском парламенте. Это три концепции, которые основываются на различных вариантах создания страховой организации.
Первая — концепция общеобязательного государственного социального медицинского страхования — является самой молодой, но в то же время уже ясно, что она не сможет развиться дальше; вторая — это концепция обязательного медицинского страхования, которая подразумевает создание государственной страховой компании; и третья концепция, которая не выходила на парламентский уровень, говорит о том, что необходимо передать обязательное медицинское страхование в Украине в руки коммерческих страховых компаний и создать медицинское страховое бюро, которое будет осуществлять управление их деятельностью.
О. Виноградов отметил, что на всех тех десятках, а то и сотнях конференций, круглых столов, заседаний, которые прошли за последние 10 лет, в Украине обсуждался по сути один вопрос — кто будет распоряжаться денежными средствами, и пока этот вопрос остается не решенным.
Еще одной проблемой, существующей в Украине, является терминологическая путаница. Ведь любое медицинское страхование, если оно обязательное, по сути является социальным. Законодательство в Украине развивалось следующим образом: исходя из международных норм, в которых сказано, что такими солидарными системами должно управлять либо государство, либо работодатели и работники, которые вкладывают туда денежные средства. Таким образом, у нас возникло две статьи Конституции Украины — 46 и 49. Это повлекло за собой появление на свет двух законов: «Основы законодательства Украины об общеобязательном государственном социальном страховании» (и теперь эти четыре термина должны использоваться обязательно вместе) и «Основы законодательства Украины о здравоохранении». В соответствии с последним законом медицинская отрасль финансируется за счет налогов, из бюджета, а система общеобязательного государственного социального страхования — за счет взносов.
Таким образом, в Украине существуют два вида налоговой нагрузки на работодателей и работников: собственно налоги и взносы, которые направлены на решение социальных проблем. Взносы, которые составляют от 37 до 43% в виде нагрузки на работодателя, и в зависимости от уровня заработной платы 5–7% для работника, обеспечивают сферу социального страхования. Здравоохранение же финансируется за счет бюджета, то есть налоговых поступлений.
Следовательно, необходимо четко понимать, что при создании фонда общеобязательного государственного социального медицинского страхования нагрузка на работодателя увеличится, по некоторым прогнозам до 48–50% только за счет медицинских взносов. Согласно решению Конституционного Суда Украины, запретившему переносить финансовую нагрузку по медицинскому страхованию на работников, она ляжет только на работодателя.
Из опыта референтных стран видно, что системы медицинского страхования используют не только взносы работодателей и работников, но и государственные средства. А в системе общеобязательного государственного социального страхования использовать бюджетные средства невозможно, так как фонды — это самоуправляющиеся структуры, которые не являются их распорядителями.
Таким образом, развитие в Украине общеобязательного государственного социального страхования является тупиковой ветвью. Невозможно будет полностью охватить все население, так как привлечение взносов работодателей полностью исключает возможность застраховать «самозанятых» людей, которых в Украине 3,5 млн. Кроме того, следует учитывать, что повышение финансовой нагрузки на работодателей на 1% приводит в среднем к повышению тенизации доходов на 5–6%. Используя средства работодателей, станет возможным застраховать примерно 12 млн граждан из 46.
Докладчик отметил, что концепция общеобязательного государственного социального страхования отличается от концепции, изложенной в проекте закона «О финансировании здравоохранения и медицинском страховании в Украине» очень важным моментом. В нашей стране существует наработанная законодательная база, реальные механизмы контроля за деятельностью страховых компаний, в то время как для фондов эти механизмы необходимо создавать.
На конференции также поднимались вопросы, без решения которых невозможно нормальное функционирование любой модели страховой медицины, — это и система реимбурсации, и утверждение стандартов лечения, и изменения статуса ЛПУ. Об этом, а также об опыте реформирования здравоохранения Польши и Финляндии речь пойдет в одной из следующих публикаций. А пока хочется еще раз подчеркнуть, что без консолидации усилий как политических сил, так и представителей бизнеса и медицинской общественности, этот важнейший для выживания нации вопрос так и останется нерешенным. n
Александр Устинов
|
