Стремление повысить надежность диагностики психиатрических расстройств на практике свелось к поиску симптомов, соответствующих критериям, обозначенным в DSM. При этом незаслуженно отходят в разряд «второстепенных» факторы, сильно влияющие на психопатологию, отмечает психиатр KoHummelen. «Я учу молодых ассистентов не держаться только за симптомы».

Ko Hummelen – психиатр в сети психического здоровья г. Апелдоорн. В течение последних пятнадцати лет он отвечает за подготовку и обучение молодых психиатров. «Многое изменилось с тех пор, когда я сам учился на психиатра,» - говорит он. «Я учился еще во времена психоанализа. А сейчас психоанализ почти совсем ушел из нашей работы, потому что в большинстве случаев этот метод оказывается ненадежен. Но это не означает, что я считаю неправильным «смотреть за пределами симптоматики». Дело в том, что сейчас психиатры придерживаются DSM-IV, а эта классификационная система, с моей точки зрения, слишком привязывает врача к симптому. Иногда диагност настолько увлечен процессом классифицирования, что теряет из виду то, что все эти критерии – не более чем временные конструкты. И это лишает его способности увидеть другие факторы, играющие важную роль в психопатологии. Мы вырываем пациента из контекста и довольствуемся проставлением галочек в перечне симптомов. Я за то, чтобы психиатрическая диагностика больше учитывала контекст». При этом в диагностике Hummelen отводит особую роль исследованию функций, что может быть альтернативой описательному подходу и добавляет при этом надежности.

 

«Для повышения надежности диагностики я часто прибегаю к такому диагностическому средству как группа», - рассказывает Hummelen. «Условия группы требуют от пациента адаптации, и при этом видны возможные расстройства. Речь идет не только о симптомах – видно, как человек функционирует по отношению к своему окружению. В условиях группы пациент часто копирует отношение к своему собственному окружению, и это видно значительно лучше, чем в индивидуальной беседе. Также значительно лучше просматриваются риски психотической декомпенсации. Кроме того, в условиях группы быстрее выявляются трудные для диагностики аутистические расстройства. При этом акцент делается на том, как пациент функционирует в своем контексте, а не на инвентаризации симптомов в отрыве от индивидуального контекста». С учетом вышеизложенного, Hummelen использует в своей работе достижения нейробиологии и нейропсихологии. Успехи в этих дисциплинах устанавливают иные рамки оценки психопатологии. «Произошли заметные сдвиги в оценке: с позиций интрапсихических конфликтов к роли нейропсихологических функций, таких как планирование и организация собственной деятельности. И в условиях, когда биология дает все больше данных о том, что у человека может присутствовать генетическая или семейная отягощенность в отношении определенного расстройства, следует помнить и о том, что именно конкретные обстоятельства способствуют проявлению этого расстройства. В этой связи не удивительно, что мы обращаем внимание на контекст как пространство существования индивида. Молодые специалисты должны научиться видеть дальше симптома».

 

Hummelen не одинок в своей критике классификации DSM. Между тем, с психиатрии накапливаются данные использования нейровизуализации с перспективами их использования в диагностике на основе функциональных расстройств. Возрастает также значение научных исследований нейропсихологических функций в психиатрии.

 

 
Импульсивность

Служба Апелдоорна совместно с рядом других клиник и Неймегенским университетом ведет исследование функции импульсивности. Одним из соруководителей этого проекта является психиатр и клинический фармаколог из Университетского медицинского центра Неймегена Robbert Jan Verkes. «В психиатрии действительно ощущается потребность в функциональном подходе,» - говорит Verkes. – «Мы сейчас заняты исследованием функции импульсивности. Мы проверяем людей, страдающих пограничным личностным расстройством, синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), лиц с высоким показателем психопатии и здоровую норму на наличие или отсутствие различных вариантов импульсивности. В качестве инструментов мы используем психологические тесты и параллельно измеряем функционирование головного мозга с помощью ЭЭГ. Таким образом мы можем сделать выводы о том, есть ли нарушение функции, в какой момент это происходит, и отмечаются ли в этот момент в головном мозге какие-либо отклонения. Мы, например, обнаружили у лиц с диагнозами пограничного личностного расстройства и СДВГ меньшую, чем в норме активность в определенном отделе головного мозга, когда они делают ошибки. Более чем вероятно, что им труднее, чем норме, дается «тонкая настройка». Нечто подобное отмечается у лиц с психозами и у психопатов.

 

В настоящее время мы изучаем, могут ли тесты надежнее прогнозировать поведение, чем оценки лечебной бригады, основанные на наблюдении и/или расспросах близких и родственников. При этом Hummelen отмечает, что у больных шизофренией степень функционирования в обществе лучше прогнозируется, исходя из их когнитивных функций, а не на основе присутствия или отсутствия бреда и/или галлюцинаций. Помимо правильного диагноза, исследование нейропсихологических функций, по мнению Hummelen, помогает определиться с прогнозом и лечением. При этом основой вопрос – можно ли повлиять на конкретное функциональное расстройство, например, с помощью тренинга. Иногда в большей степени показано найти такое жизненное пространство, в котором бы человек меньше страдал от своего функционального расстройства. Если вы, например, рассматриваете как функцию регулирование раздражительности, то одного пациента можно научить адекватно «отключаться» от среды, а другому может быть лучше поискать другую среду. Hummelen в этой связи приводит пример пациента с аутизмом, который вовлекался по нарастающей в супружеские конфликты, и ему было рекомендовано построить домик в саду, куда бы он мог удалиться.

 

 
Доминанта

Несмотря на то, что документы Нидерландского общества психиатров фиксируют роль функциональной диагностики, среди психиатров все-таки доминирует DSM-мышление. Логично, потому что велико давление доказательной медицины. Клинический психолог и нейропсихолог Jos Egger: «Сторонники классификации говорят, например, что в рамках функциональной диагностики трудно придти к четкой классификационной системе. Этот аргумент, как мне кажется, не выдерживает критики, потому что не все что кажется четким, таковым является. И великолепный пример этого – различия или, скорее, сходство между, например, аутизмом и обсессивно-компульсивным расстройством. Согласно DSM, это два совершенно разных расстройства. Но на функциональном уровне это практически одно и то же. И именно поэтому функциональная диагностика так важна…»

 

Подготовлено по материалам:

Psychiatrische diagnose behoeft meer context. - Mednet Magazine, 2007, No. 17 (September), p.14-16. (на нидерландском языке)