В Утрехте 28.05.08 прошел 'учебный день' (т.е. тематическая учебная конференция для специалистов), организованный Институтом социальных и психических последствий войны, судебного преследования и насилия (Cogis).
Центральной темой дня было то, что у большинства лиц, переживших тяжелые события, не возникает жалоб на психическое состояние, и что при лечении небольшой группы лиц, у которых жалобы действительно возникают, основной акцент следует делать на их возможностях восстановления и стрессоустойчивости.
День начался с приветствия Trudy Prins, директора Cogis. Оно прозвучало несколько цинично (травма как возможность глубинного понимания происходящего, что не дано простым смертным, 'избранность' в возможности постижения сути), но впоследствии было сбалансировано выступлениями других выступающих. Травма остается нежеланным 'жизненным уроком', и она действительно несет в себе возможности внутреннего роста.
Вьетнамские ветераны
Rolf Kleber (проф. психотравматологии, Утрехтский университет) рассказал об истории развития концепции посттравматического стресса и стрессоустойчивости. Интерес к изучению лиц, пострадавших от психотравмы, возник сразу после 2-й Мировой войны, когда обществом было востребовано исследование страданий людей, умерших в результате травмы. В 80-е годы посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) было включено в DSM, и это было реакцией на внимание общества к ветеранам войны во Вьетнаме. По поводу этого диагноза никогда не смолкали дискуссии. Понятно, что ПТСР - не единственная патологическая реакция, которую могут давать люди, пережившие тяжелую травму. К тому же отнюдь не все подвергшиеся воздействию травмы дают патологические реакции.
В настоящее время внимание к травме очень велико, причем акцент делается на ее эмоциональной стороне, принимая во внимание эмоционально насыщенные ТВ-репортажи после любой катастрофы. Обратная реакция должна была последовать. И она последовала в виде определенного акцента в научных исследованиях, из которых выяснилось, что (1) на самом деле очень немного людей, которые после травмирующего опыта действительно дают психопатологию, и (2) многие участники исследований сообщают также о позитивных изменениях в их мировосприятии после травмы. Так, например, они упоминают, что лучше осознали свою силу, что больше открыты новому, больше ценят жизнь и что они прошли через определенное духовное развитие.
Fredrike Bannink (клинический психолог) остановилась непосредственно на самом лечении. Она отмечает два типа терапевтических служб: одни ориентируются на проблемы, а другие – на их решение. Bannink утверждает, что лечение, исходящее из проблем, делает людей еще более больными и понижает их стрессоустойчивость. Сама она использует стратегию, ориентированную на решение проблем и надежду, исходной точкой которой является картина желанного будущего, что повышает стрессоустойчивость. В таком случае акцент делается на внутреннем росте, но при этом масштаб страданий не преуменьшается.
После пленарной части последовали два круга воркшопов.
Использовать ли опыт церкви?
В первом круге один из воркшопов (тематическое обсуждение) вел Marinus van Uden (клинический психолог, психотерапевт и профессор духовного здоровья Университета г. Твенте). Он подчеркнул, что вера и религия выполняют функцию регулирования существования человека. Религия помогает облегчить эмоциональную адаптацию к трудным обстоятельствам, которые не могут быть изменены: она придает значение страданиям и облегчает состояние человека через музыку, совместное хоровое пение и ритуалы. При этом религия нередко задает жизненные правила, которые указывают людям дальнейший жизненный путь, и ориентирует их на добро. Это очень важные функции, которыми службы помощи занимаются очень мало и, совершенно очевидно, очень плохо понимают их суть. Но тема смешения религиозной практики с психотерапией, естественно, вызывает разные мнения. Сам Van Uden подчеркнул, что психотерапевтам надо бы освоить богатый ресурс рассказов, притч и символов, используемых религией, а другие участники обсуждения, наоборот, указали на то, что целью терапии является освобождение человека, и оно не должно подменяться 'корсетом' из религиозных жизненных норм.
Понятия социальной травмы и культурной травмы
Другой воркшоп вели проф. антропологии Tom Robben (Утрехтский университет) и его диссертантка Katrien Klep. Они представили два новых понятия: социальная травма и культурная травма. Они отличаются от понятия психотравмы. Социальная травма – это травма, 'нарушающая ткань общества'. Пример: кораблекрушение, при котором погибает значительная часть мужского населения определенного поселка. Таким образом уменьшается генерация мужчин, нарушается брачный рынок, выходят из равновесия системы помощи и т.д. Такая травма может длиться много лет, а если катастрофа окажется крупной, то она затронет не одно поколение. В качестве примера можно привести холокост. Культурная травма – это тяжелое событие, которое производит неизгладимое впечатление на общество; о котором сохраняются навязчивые воспоминания; по поводу которого проводятся мемориальные мероприятия, например, в политической сфере. Пример: 11сентября 2001, таран самолетами ''башен-близнецов'' стал поворотной точкой политики США, к которой потом присоединились и другие страны. Важный вопрос: как общество выходит из такой травмы? Получается не всегда. Примером является Сербия, которая все еще живет воспоминаниями баталий, состоявшихся несколько веков назад, и использует их для оправдания новой агрессии.
Klep подробно остановилась на проработке травмы диктатуры Пиночета в Чили. Здесь свою роль сыграли различные комиссии по установлению правды и сбору свидетельских показаний, создание музеев и памятников, поддержание различных мест, которые были значимыми для определенной группы людей. Из ее рассказа стало ясно, что такой процесс идет далеко не гладко. Причины: эмоциональный накал может быть слишком высоким, чувство стыда слишком сильным, а интересы пострадавших /жертв и агрессоров / преступников, слишком неоднозначными. Так, один пострадавший может показать, что другой пострадавший на самом деле выдал кого-то или сотрудничал с осуждаемым режимом. Должно ли такое свидетельство становится публичным достоянием? Легких вопросов тут нет, а потому такое травмированное общество трудно выздоравливает.
Экспозиция
Заключало лекционную часть выступление проф. Agnes van Minnen, специалиста в области регулирования травмы и лечения тревожных расстройств (Неймегенский университет). Согласно исследованиям, сообщила она, самым действенным элементом лечения травмы является экспозиция (или помещение в той или иной форме в ситуацию воздействия травмирующего стимула). И самое поразительное, что почти никто из пациентов с ПТСР такого лечения не получает. Терапевты защищают такое положение дел и объясняют это тем, что их пациенты недостаточно сильны, чтобы выдержать экспозицию, что пациенты считают данный метод слишком тяжелым, что может обостриться коморбидность, и лучше бы ограничиться психологической поддержкой. Т.е. большинство терапевтов считает, что сначала следует повысить стрессоустойчивость пациентов (стабилизация), а потом уже можно переходить к лечению с применением экспозиции.
Van Minnen придерживается иного мнения: именно применение экспозиции делает людей сильнее, и их стрессоустойчивость возрастает. Научное исследование, выполненное ей, показывает, что все вышеупомянутые заявления терапевтов не имеют под собой основы. Пациенты успешно проходят через экспозицию, даже если у некоторых вначале случается временное усугубление жалоб. И в конечном итоге, они не считают это слишком трудным.
С одной стороны, конечно van Minnen права в том, что терапевты нередко боятся больше самих пациентов. В этой связи припомнилась конференция об агрессорах (MGv 06-4; см. ниже), на которой говорилось, что конфронтация с проявлением агрессии была не столько проблемой для пациента, сколько проблемой для терапевта.
С другой стороны, ее выступление было настолько схематичным, что трудно оценить ценность представленной информации. И что делать, например, если у пациента боязнь преследователей в результате примет форму бреда? На вопрос из зала van Minnen ответила, что если пациент сопротивляется такому лечению, можно попросить его немного рассказать о произошедшем, а потом сказать: ''Попытайтесь представить себе то, что случилось '', чтобы показать, что это не так страшно, и потом продолжать работать через рассказ пациента на последующих сеансах психотерапии.
В целом, 'послание' этого дня состояло в том, что мы, психологи и психиатры, не должны считать, что все люди, пережившие травму, нуждаются в нашей помощи. Возможности людей велики, и они в основном сами способны справиться с проработкой пережитой травмы. А к небольшой группе людей, которая действительно нуждается в помощи, не следует подходить в ''чересчур мягких перчатках''. Эффективная помощь иногда предполагает боль.
По материалам:
Bot H. Trauma en veerkracht. – MGv, 2008, No. 9, p.736-739.
|
