Психотерапия - где возможно, фармакотерапия – где необходимо. Такова краткая суть новых стандартов в отношении личностных расстройств, представленных специалистам в апреле 2008. ''Хотя любые стандарты устаревают уже в момент публикации, мы все-таки вправе называть этот документ историческим''.
Около трех лет над документом работала большая группа специалистов из систем психиатрического и соматического здоровья, профессиональных ассоциаций, пациентских организаций и объединений родственников пациентов, при поддержке Тримбос-института (Нидерландский институт по исследованию проблем психического здоровья и зависимостей). Их усилия вознаграждены вступлением в силу этой мультидисциплинарной инструкции в отношении личностных расстройств.
История вопроса
''Уже пришло время для таких стандартов,'' – замечает психиатр T.J.M. Ingenhoven. Он присоединился к рабочей группе по личностным расстройствам в 2005, и работал в ней до вступления документа в силу. ''Сейчас такой тренд, что на все нужен стандарт. Т.е. документ, в котором даются рекомендации и представлены последние точки зрения, который четко говорит, что делать следует, а чего делать не надо. К тому же личностным расстройствам уделяется меньше внимания, чем другим расстройствам. Так, например, по этой теме существует очень мало стандартов, в том числе, из-за недостатка научных исследований, на которых могли бы базироваться соответствующие рекомендации. В результате в последние 10-20 лет каждый составлял план лечения по своему усмотрению, с разбросом от когнитивной поведенческой терапии до психодинамики. Подготовленный нами документ задает стандарт, который может быть адаптирован с учетом новейших достижений. В этой области происходит активное движение''. Так, нидерландские стандарты отличаются от американских, которые во многом задают тон. Ingenhoven: ''Появились новые позиции в отношении психо- и фармакотерапии, особенно в части пограничного личностного расстройства, и мы их использовали в нашем документе. По этой же причине стандарт должен пересматриваться каждые несколько лет. Особенностью этого документа является также то, что в его разработку внесли свой вклад и психиатры-специалисты в области личностных расстройств, и родители и партнеры пациентов, медицинские сестры и специалисты в области терапии занятостью и иным видам терапии (арт-, музыкотерапия и т.д.)''.
Теория
Личностные расстройства очень различаются между собой, и потому трудно дать какие-то однозначные рекомендации. В связи с этим рабочая группа разделила их на три кластера. В кластер А попали те, кого в обычной жизни считают странными или эксцентричными личностями: это люди с шизотипическим, шизоидным или параноидным личностным расстройством. Второй кластер (В) объединят лиц, которых мы считаем импульсивными или вычурно драматическими: нарцисстические, истерические или антисоциальные личности. Кластер С представлен избегающими, зависимыми и обсессивно-компульсивными личностными расстройствами; этих людей в повседневной жизни нередко описывают как тревожных, 'зацикленных' и избегающих.
Важный исходный принцип данной инструкции: ''психотерапия - где возможно, фармакотерапия – где необходимо''. ''В любом случае центральное место в лечении занимает психотерапия. Формы психотерапии могут быть разные, но в любом случае показано, что направленная психотерапия может благотворно повлиять на естественное течение личностного расстройства. Выраженность многих личностных расстройств с возрастом снижается, а психотерапия может значительно ускорить этот процесс. Как на фармакотерапию, так и на психотерапию распространяется правило: чем адекватнее доза, тем выше вероятность выздоровления. Для этого часто требуется траектория долговременного лечения, в которой большую играет структурирование повседневной жизни и занятости''.
Естественно, должны соблюдаться и базовые правила – принципы этапности помощи и индивидуализированного подхода (выбор дозы с учетом индивидуальных переменных пациента, таких как тяжесть проблемы, психологические способности пациента и его социальные роли), а также субъективные и практические соображения, например, личные предпочтения пациента в выборе терапии и наличие служб, обеспечивающих лечение.
Практика
В теории все звучит красиво, а вот на практике психиатры часто сталкиваются с пациентами, которые просто не хотят изменяться или не могут этого сделать, или же со случаями коморбидности: помимо личностного расстройства у пациентов присутствует депрессия, они употребляют наркотики, у них расстройство пищевого поведения или суицидальность. Все это отрицательно влияет на эффективность терапии, а правильнее сказать – на соблюдение режима терапии. ''В таких случаях инструкция рекомендует сначала заняться другими проблемами пациента, а потом сразу же начинать психотерапию или психиатрическое профессиональное сопровождение, в частности, это касается пациентов с шизофренией и биполярным расстройством. Для пациентов с пограничным личностным расстройством это означает, что психиатр сначала должен нацелиться на обеспечение контроля над симптомами, а потом уже заняться проработкой травмы. Для людей с проблемами наркотической зависимости необходимо составить интегрированный (комплексный) план лечения, предусматривающий детоксикацию, профилактику рецидивов и терапию личностного расстройства''.
Сам собой напрашивается вопрос: какую терапию? Выполнено большое количество исследований пограничного и шизотипического поведения, и выяснилось, что для первого усиленно рекомендуется когнитивная поведенческая терапия, а для второго – психотерапия с акцентом на 'переносе' (трансфер). Дает ли инструкция рекомендации относительно применения конкретного вида терапии при конкретном расстройстве? ''В настоящее время лучше всего доказана эффективность диалектической поведенческой терапии и 'схематизированной' (scheme-oriented) терапии, но есть и другие перспективные виды терапии. Они нуждаются в дальнейших научных исследованиях, но это вовсе не значит, что от них следует сейчас отказаться'', - считает Ingenhoven. Многим пациентам на стационарном и полустационарном лечении помогает музыкотерапия, драма- и креативная терапия. ''Это абсолютно оправданно, и даже рекомендуется, потому что пациенты самыми разными путями учатся выстраивать свою жизнь. Поэтому такие специализированные виды терапии всегда включаются в комплексную программу лечения''.
Следующий вопрос касается фармакотерапии. Так как формулировка ' где необходимо' может быть интерпретирована очень по-разному. ''Главное правило – отличать специфические симптомы от паттернов поведения. Помимо этого, мы советуем воздерживаться от полифармации'', - рассказывает Ingenhoven. ''Она мешает больше, чем помогает. Поэтому старайтесь не назначать одновременно несколько лекарственных препаратов. Следуйте назначенной схеме лечения, сначала снимите одно лекарство, потом начинайте использовать другое''.
Планы на будущее
Удовлетворен ли Ingenhoven разработанным документом? ''Абсолютно. Этот стандарт отражает консенсус в широком диапазоне мнений. Мы обобщили имеющиеся знания по предмету, отделили значимое от незначимого, и на этой основе определились с мотивированным выбором терапии… Мой совет: обучайте свои терапевтические бригады и готовьте их к работе по стандарту!''
По материалам: 'Mijn advies luidt: Train uw teams!’- De Psychiater, 2008, Vol.15, No.4 (mei), p.22-23.
|
