Председатель общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Александр Саверский в интервью "Газете"
Две трети россиян не доверяют официальной медицине и не верят в возможность получить качественную бесплатную медицинскую помощь, гарантированную Конституцией. О том, может ли пациент в России отстоять свои права, обозревателю "Газеты" Ирине Власовой рассказал председатель общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, президент общественной организации "Лига пациентов" Александр Саверский.

- Не пора ли пересмотреть статью Конституции, гарантирующую гражданам бесплатную медицинскую помощь? Она ведь все равно не работает.

- Да, это не секрет, что доступ к бесплатной медицинской помощи в России ограничен в учреждениях здравоохранения всех видов собственности. Однако закон суров, но это закон, и упомянутая вами норма Конституции является нормой прямого действия. Поэтому в государственных и муниципальных учреждениях никто не вправе брать деньги с пациентов. И я не думаю, что сегодня есть основания для изменения этой нормы: наше государство может себе позволить финансировать бесплатную медицинскую помощь, нужно лишь сделать организацию этой помощи эффективной. Самое главное для этого - формирование открытой правовой системы здравоохранения, осуществление принципа законности, который нарушается повсеместно. Ведь это как раз возмущает людей более всего: они не понимают, на что имеют право, а на что нет, да и многие врачи уже забыли, что такое хорошо, а что такое плохо.

Для улучшения доступа к медицинской помощи большинства населения страны наряду с преодолением многолетнего недофинансирования здравоохранения нужны еще специальные меры по облегчению доступа к медицинской помощи людям, принадлежащим к социально уязвимым группам: бедным россиянам, пенсионерам, детям-сиротам, лицам, находящимся в тюрьмах, бездомным. Нужны целевые программы. Этому был посвящен несколько дней назад подготовленный группой экспертов доклад о доступности медицинской помощи.

Теперь о законодательстве. Есть в государстве целый ряд законов, прежде всего «Основы законодательства Российской Федераации об охране здоровья граждан». Отдельные статьи и нормы имеются в других федеральных законах - "О лекарственных средствах", "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", "О государственной социальной помощи" и так далее. Права пациентов защищены уголовным законодательством, гражданским законодательством, включая законодательство о защите прав потребителей. Однако пациенты в России по-прежнему не чувствуют себя защищенными, поскольку законодательство неполно, а отдельные его положения создают барьеры для получения медицинской помощи наиболее нуждающимися лицами. И главное, нет механизма защиты прав.

- Что вы считаете таким барьером?

- К примеру, существующую систему обязательного страхования - ОМС. Получается, раз нет полиса (а он выдается только в случае, если есть место жительства), то нет и помощи. А если место жительства изменилось? Полис утрачен? По-настоящему своих страховых функций система не выполняет. В 2006 году 5 млн россиян обратилось за полисами, значит, скорее всего, первоначально им было отказано в медпомощи без этого документа. В 2007 году в Тихорецке Краснодарского края погиб человек прямо в больнице: ему не оказали помощь, потому что он был из другого района. По данным ФФОМС, в 2006 году из 4,5 млн экспертиз качества медицинской помощи эксперты страховых компаний выявили 700 тысяч дефектов. Следует сказать, что пациенты об этих дефектах ничего не знают, потому что страховщики выявляют их не в интересах пациентов, а в своих собственных: они штрафуют лечебные учреждения за недостатки работы. И тут возникает масса вопросов, связанных с нарушением врачебной тайны, с сокрытием информации, создающей опасность для здоровья граждан.

Еще один барьер - проблема доступа к эффективной амбулаторной помощи. Может ли у нас работающий человек быстро получить такую помощь? Нет. Почему? Потому что 60% всех средств, выделенных на здравоохранение, уходит в стационары. Это неправильно и очень дорого для государства. В Европе, например, это 40%. Провалы в амбулаторной помощи приводят к большой инвалидизации населения. Люди попадают в больницы, когда их уже надо спасать, и они становятся инвалидами. При этом система здравоохранения сейчас такова, что если человек недоволен оказанием медпомощи, он даже не знает, куда ему обратиться, чтобы быть уверенным, что ему помогут.

- Вы неоднократно говорили о необходимости создания института уполномоченных по правам пациентов. Вопрос как-то решается?

- Скорее не решается. Непонятно, при каком органе им существовать. Хотя в некоторых государствах, к примеру в Норвегии или Грузии, уполномоченные работают при парламентах. В Австрии это вообще орган, созданный в рамках конституции. Аналогов в мире пока нет, но это - признание значимости проблемы. После создания такого органа Австрия взлетела на первую строчку в мировом рейтинге качества медпомощи.

- Есть же уполномоченный по правам человека.

- Аппарат уполномоченного по правам человека в РФ практически не занимается защитой прав граждан на охрану здоровья. Объективные причины этого мне не понятны, но это факт. Из 32 477 обратившихся в 2006 году в аппарат Владимира Лукина граждан лишь 435 человек обратились с вопросами, связанными со здравоохранением, а 46,5% из них жаловались на психиатрическую помощь. Уполномоченный, в сущности, не знает, что на самом деле происходит в здравоохранении России, ведь только в "Лигу пациентов", созданную в 2000 году, сейчас обращаются до 40 человек в день.

Например, в последнем докладе уполномоченного в разделе "Право на медицинскую помощь" есть фраза: "Отсутствие в медицинских стандартах достаточной степени свободы для дифференцированного подхода к диагностике и лечению, позволяющего врачам относиться индивидуально к каждому пациенту, является сдерживающим фактором в решении вопроса повышения качества оказываемой медицинской помощи". В реальности перед правозащитниками всегда стоит проблема, как заставить врачей выполнять закон и стандарт, а не как им дать больше свободы, которую у них никто не отнимал. У врача всегда есть право отстоять правильность назначенного лечения в суде, тем более что суды обычно опираются при вынесении решений не на стандарты, а на экспертные заключения. Так что я уверен, что права малоимущих и социально незащищенных граждан на медицинскую помощь вполне соответствуют всем направлениям деятельности этой службы и должны находиться на рассмотрении уполномоченного по правам человека в первую очередь.

Хотя следует отметить, что здесь имеются недостатки полномочий: нужен механизм досудебного урегулирования споров, необходима возможность проверок, выемки документов из медорганизаций, проведения экспертиз, выдачи предписаний по устранению нарушенных прав, за нарушение которых нужно штрафовать, нужны полномочия по административному преследованию нарушителей прав в здравоохранении.

- Есть же еще и прокуратура.

- Задача прокуратуры - контроль и надзор за выполнением законов, нормативно-правовых актов, соблюдением прав и свобод граждан. В обычной жизни добиться возбуждения уголовного дела в случае виновности врача практически невозможно. С 1992 до 2004 года в России не было широко известно ни об одном приговоре уголовного суда против врача за случай дефекта медицинской помощи с наступившим в виде последствий вредом для жизни или здоровья. В 2004 году появилось только два таких приговора. Да и сейчас таких дел единицы, и все эти случаи дошли до приговора скорее вопреки, чем благодаря усилиям прокуратуры. Действия прокуратуры скорее нарушают права граждан на правосудие и справедливость, чем защищают их. В ряде случаев, когда в прокуратуру обращались представители "Лиги пациентов", женщины-следователи заявляли: "Я сама рожала в этом роддоме, мои дети будут здесь рожать, я не буду возбуждать уголовное дело!"

Врачи, что бы ни говорили, продолжают в огромной степени влиять на общество и политику. В команде каждого кандидата в мэры и губернаторы есть главный врач или будущий министр здравоохранения. Поэтому возбуждение уголовного дела против врачей нередко считается политическим делом.

- Но, согласитесь, не всегда нужно в области здравоохранения возбуждать уголовные дела.

- Конечно, большая часть нарушений закона медперсоналом, особенно с неосторожной формой вины, не требуют уголовного преследования, да этого не ожидают и потерпевшие, хотя в Уголовном кодексе таких норм достаточно. Однако в Кодексе об административных правонарушениях РФ нет норм, в соответствии с которыми можно наказать врача за правонарушение. То есть государством создана такая ситуация: чтобы оштрафовать врача или лишить его практики, нужен приговор уголовного суда. Понятно, что врачебная корпорация защищается от уголовных обвинений во всю мощь, но у нее самой нет сегодня инструмента избавления от плохих коллег.

- А как могут защитить граждан такие контрольные органы, как Росздравнадзор или Роспотребнадзор?

- Росздравнадзор и Роспотребнадзор имеют в субъектах РФ свои территориальные органы и учреждения, которые не подчиняются местным властям. Эта независимость позитивна, однако службы находятся в структуре Минздравсоцразвития, зависят от него, кадровая политика самих служб основана на том, что в их штаты набираются бывшие сотрудники областных органов управления здравоохранением, а юристов в них практически нет. Эти факторы породили то обстоятельство, что службы не занимаются собственно защитой прав граждан. Безусловно, они выявляют системные ошибки, допущенные в ряде государственных программ, и доносят до министерства соответствующую информацию, но сами неспособны предпринять сколько-нибудь значительных мер, поскольку у них нет полномочий для этого. Основная деятельность в годы после их образования сосредоточилась на санитарно-эпидемиологическом контроле и вакцинации (бывшая Санэпидслужба, ныне Роспотребнадзор), а также на лицензировании, проблемах лекарственного обеспечения и производства лекарств и т.п. (Росздравнадзор). В то же время гражданин не может получить в этих службах полноценную юридическую помощь или даже консультацию по вопросам прав на охрану здоровья, не говоря уже о защите этих прав.

Заключения Росздравнадзора в сфере контроля качества медицинской помощи не обладают юридической силой, в них не обосновываются юридически значимые для дела обстоятельства, как, например, причинно-следственная связь между дефектом медицинской помощи и наступившим вредом для жизни или здоровья пациента. Даже выявив дефект медицинской помощи, Росздравнадзор не может применить к виновному врачу или должностному лицу каких-либо санкций, поскольку такие санкции не предусмотрены действующим законодательством, исключая возможность уголовного преследования, но уголовное преследование - компетенция следственных органов, а не Росздравнадзора.

С 1 января 2008 года федеральный центр передал полномочия по контролю качества медицинской помощи субъектам РФ, и Росздравнадзор утратил функцию такого контроля, что стало для нас полной неожиданностью. Таким образом, возникла ситуация, когда собственник медучреждений - исполнительная власть субъекта РФ - осуществляет и контроль за их деятельностью. Понятно, что интерес региональных властей в этой ситуации будет не на стороне пациента, а на своей собственной.

- А можно ли в России сегодня доказать врачебную ошибку?

- По соцопросам, насколько мне известно, около 50% россиян, как они считают, так или иначе сталкивались с врачебной ошибкой. Но надо прояснить термины, потому что ошибиться действительно может каждый, важно то, к чему эта ошибка привела. Самого термина "врачебная ошибка" не существует в законодательстве и никогда существовать не будет. По Ожегову, «ошибка - неправильность действий», то есть врач действовал неправильно: не в соответствии с обычно предъявляемыми требованиями либо нарушил закон (приказ, стандарт). А дальше нужно смотреть, насколько эта неправильность действий связана с плохими последствиями для пациента.

К огромному сожалению, в России очень мало юристов, способных мыслить категориями причинно-следственных связей в медицине. В то же время Уголовном кодексе четко описаны четыре формы вины: прямой умысел, косвенный, легкомыслие, небрежность (небрежность и легкомыслие объединены в неосторожность). Существует множество возможностей прикрыть врача в случае каких-то неприятностей. Государство до сих пор не создало полноценной системы контроля качества медицинской помощи, экспертиз, судебных разбирательств. И когда человек сталкивается со всей этой машиной, система защищается всеми возможными способами. Тем менее наш опыт показывает, что выиграть можно любое дело, в котором имеются основания полагать, что имел место дефект медицинской помощи. Это лишь вопрос трудозатрат и умения.

- Насколько дорого сейчас судиться по медицинским делам?

- Мы оказываем помощь бесплатно. А вот ведение дел адвокатом может оказаться недешевым. Заметного числа адвокатов в сфере здравоохранения не появилось, потому что адвокатская работа в этой сфере очень дорогостоящая в силу психологической, медицинской и юридической специфики, а пациенты не готовы за это адекватно платить. К тому же вопрос оплаты в таких делах часто становится вопросом этики: как можно с матери пожилого возраста, потерявшей, как она считает, по вине врачей единственного сына, взять деньги за защиту ее прав? С другой стороны, обращение пациента в суд без адвоката или грамотного представителя чревато проигрышем даже перспективного дела, поскольку пациенты не имеют специальных познаний ни в медицине, ни в юриспруденции. Известные "Лиге пациентов" судебные дела тянутся от года до шести лет, средняя продолжительность - два с половиной года.

Независимых экспертных организаций в России, имеющих лицензии на проведение судебно-медицинской экспертизы, гистологических и других исследований, так и не создано. Бюро судебно-медицинских экспертиз подчиняются областным управлениям здравоохранения. Патологоанатомические бюро и вовсе располагаются на территории больниц и подчиняются их главным врачам. Ясно, что эти зависимости предопределяют некорректность судебно-медицинских и патологоанатомических заключений в пользу врачей. Это затрудняет объективность правовых оценок, лишает систему здравоохранения возможности исправлять ошибки.

Существует запрет бюджетным учреждениям на любые выплаты в пользу пациентов. Любое отступление от сметы расходов расценивается как нецелевое использование средств, уголовно наказуемое деяние. Таким образом, государственные и муниципальные учреждения вынуждены судиться с пострадавшими пациентами даже тогда, когда они сознают свою вину. Эта проблема не решена, хотя разговоры о страховании профессиональной ответственности врачей и создании нормального механизма компенсации нанесенного вреда идут в правительстве с 2005 года.

- Но ведь врач почти всегда может обезопасить себя «информированным согласием», предупредив пациента о рисках.

- Прежде всего, информированность не может быть распространена на дефекты медицинской помощи. Величина риска должна быть обоснована статистикой исходов избранного лечения. Другой вопрос, что врачи не любят возиться с "бумажками". А зря. Основы законодательства об охране здоровья граждан дают пациенту право на добровольное и информированное согласие на медицинское вмешательство, а также на отказ от манипуляций. По закону пациент вправе требовать от врача разъяснения о каждом этапе лечения. Скрывая записи в медкарте, врачи нарушают письмо Министерства здравоохранения и Федерального фонда ОМС от 29 октября 1999 года об информировании пациента. Но ведь это - письмо, а не нормативный акт, который обязателен к исполнению.

Что представляет собой это "информированное согласие"? Перед лечением врач должен разъяснить варианты вмешательства, возможные риски и их последствия, а также прогноз болезни без вмешательства и побочные эффекты. Еще врач обязан обсудить альтернативные методы лечения.

Отказавшись от "волокиты", врач может навредить себе же. При пробелах в документах суды выносят решения в пользу пациентов. Устные доводы, что "больной все знал", не рассматриваются. Другой вопрос: к чему привела неинформированность - пациент что, отказался бы от жизненно необходимой ему операции? Одно могу сказать точно: если врач выполнил закон, приказ, стандарт и требования научно-методической литературы, он не может быть признан виновным ни при каком исходе лечения. Это критерии невиновности врача.

- Как вы думаете, будет ли на пользу новое разделение Министерства здравоохранения и социального развития?

- В целом ряд экспертов считает, что на министерство возложено слишком много задач. Задачи охраны здоровья, как самые сложные и деликатные, требуют особого внимания государства и, значит, отдельного министерства. С другой стороны, объединение в одном министерстве здравоохранения и социальной помощи позволяло надеяться на развитие столь необходимой интеграции этих служб. К сожалению, за последние годы не было сделано для этого практически ничего. Социально уязвимые группы остаются по-прежнему плохо защищенными от трудностей, связанных с получением доступа к медицинской помощи.

- Ну хоть какие-то движения навстречу пациентам внутри системы здравоохранения вы видите?

- К 2007 году почти при всех федеральных органах власти, включая и органы здравоохранения, созданы общественные советы, куда входят представители гражданского общества. Эти советы хотя и создаются приказами самих госорганов, тем не менее имеют некоторую самостоятельность. В 2007 году очень активно проявили себя пациентские общественные организации, объединяющие больных гемофилией, диабетом, муковисцидозом, эпилепсией, и прочие. Можно сказать, что в 2006-2007 годах наметилось взаимодействие между обществом и властью в сфере здравоохранения. При этом, конечно, нельзя сказать, что оно достаточно и равноценно, власть пока многое скрывает и диктует, однако о начале диалога говорить можно. К тому же новый министр, объективно говоря, наиболее демократичный из всех своих предшественников, что и дает надежду на серьезный диалог и на позитивные перемены.

- Что, на ваш взгляд, необходимо сделать в первую очередь?

- Необходимы меры по привитию здравоохранению принципа законности. Это означает безусловный контроль за соблюдением законодательства, что не значит, что закон нельзя менять. Но если он есть, его надо исполнять. Без этого хаос будет сохраняться, что плохо для всех: для государства, вложившего огромные деньги и не имеющего критериев для оценки эффективности вложений, для пациентов, которые вообще не понимают, кому, сколько и за что они должны, когда по закону все бесплатно, для врачей, которые не понимают, за что, чем и почему им приходится отвечать. Плюс открытость: достоверная и доступная статистика, объективные рейтинги медучреждений, отсутствие решеток на окнах, диалог с общественностью, которая уже пережила многих министров и потому порой знает больше их. Иначе здравоохранение России цивилизованным не станет.

16.03.2008 / ИРИНА ВЛАСОВА
Материал опубликован в "Газете" №47 от 17.03.2008г.