Пациенты с непонятными жалобами не только сами страдают, но и сильно загружают систему медицинской помощи. На них приходится от 12% до 50% консультаций специалистов.
Они в два раза чаще остальных посещают домашнего врача, в два раза чаще посещают врачей других специальностей и в шесть раз чаще ложатся в больницы с «установленной медицинской причиной» расстройства.
Вместе с тем, непроясненные жалобы – не то же самое, что необъяснимые. Это лишь означает, что врачи не смогли найти им объяснения.
По существующим оценкам, непонятными физическими жалобами страдает полмиллиона нидерландцев. Есть очень небольшое количество медслужб, занимающихся именно такими расстройствами. Наиболее известными из «непонятных» болезней являются: фибромиалгия, синдром хронической усталости, синдром раздраженного кишечника и дистрофия. Но нередко врачи не могут найти объяснения и таким жалобам, как головные боли, боли в пояснице, покалывания в руках и ногах, признаки паралича, тошнота и сердцебиение.
Так, если вы обратитесь к кардиологу с жалобами на боль в груди или сердцебиением, то велика вероятность, что доктор у вас ничего не обнаружит. Более чем в 25% случаев причинами жалоб на сердце являются паническое расстройство или депрессия. Естественно, вы этого не знали. К сожалению, этого не знают и 90% кардиологов. Так что отправляйтесь домой. С вами все в порядке.
Такая ситуация вызывает негодование кардиолога из Маастрихта г-жи Petra Kuijpers. «Многие врачи просто говорят пациентам, чем они НЕ страдают. Но пациенты-то хотят знать, что с ними не так».
Если кардиограмма хорошая и проблем с сосудами нет, то ответственность с кардиолога снимается. Он направляет пациента к интернисту или неврологу, и пациент начинает изнурительное движение по кругу – от одного специалиста к другому. И чаще всего, ничего, кроме фрустрации эти посещения у пациента не вызывают. «Мы поделили пациента на мелкие части. Даже внутри специализации «кардиология» существуют свои подспециальности. Мы потеряли общую картину здоровья пациента».
Kuijpers регулярно проводит исследования связи психосоциального стресса с жалобами на сердце. Но ей трудно публиковать свои статьи. «Для психиатров они чересчур кардиологические, а для кардиологов – чересчур психиатрические»
В результате девять из десяти кардиологов не понимают, что психосоциальный стресс может быть опасен для сердца. Стресс среди факторов риска развития сердечных проблем стоит на втором месте. Он важнее, чем избыточный вес и высокий уровень холестерина».
В небольшом медико-психитрическом отделении при Медицинском центре Маастрихтского университета Kuijpers с небольшой группой коллег, представляющих различные медицинские дисциплины, пытается рассматривать человека как единое целое. В это отделение ежегодно поступает около 80 пациентов с физическими жалобами, которые «обычные» врачи объяснить не могут. Практически всегда специалистам отделения удается найти причину их «непонятных» жалоб. «90% непонятных жалоб на сердце дают тревожное расстройство или депрессия. Тревога подстегивает симпатическую нервную систему и повышает частоту сердечного ритма и кровяное давление. Помимо этого, повышается гормональная активность, а это влияет на иммунную систему. Так что в конечном итоге тревога может нанести существенный вред».
Тревожное расстройство повышает риск внезапной остановки сердца или опасного нарушения сердечного ритма. Справедливо и обратное: примерно у каждого третьего «обычного» кардиологического пациента возникает тревожное расстройство или депрессия. Потому что при каждом неприятном ощущении в груди срабатывает сигнал тревоги. И это только свидетельствует о том, как трудно разделить тело и психику.
И уж если что пациенты не хотят слышать, так это то, что их страдание связано с психическими факторами. Каждый вторник во время своего приема Kuijpers буквально до изнеможения беседует с пациентами «Иногда я чувствую себя прямо-таки Свидетелем Иеговы», - улыбается она. «Но в большинстве случаев мне удается убедить людей. Я их принимаю в белом халате. Это помогает, потому что тогда в их глазах я «настоящий» доктор» (В Нидерландах психиатры, а также подавляющее большинство домашних врачей, не носят белый халат с целью сократить дистанцию между врачом и пациентом, что способствует формированию терапевтического контакта – прим. перев.).
Пациенты, которые принимают от Kuijpers направление к психиатру или психологу, большей частью избавляются от своих жалоб на сердце. «Чем раньше мы вмешаемся, тем выше вероятность выздоровления. Люди, которые долго крутятся в медицинской мельнице, все больше увериваются в том, что их жалобы носят сугубо физический характер. Есть и такие пациенты, которым с целью успокоения кардиолог проводит процедуру катетеризации коронарной артерии, чтобы показать, что ничего там не заблокировано. Такое исследование сопряжено с риском, и это не помогает. Пациент же думает, что если доктор считает нужным заглянуть внутрь, значит доктор не совсем уверен в своем мнении».
История непонятных физических жалоб уходит своими корнями во времена гражданской войны в США (1861-1865). Тогда врачи совершенно не знали, что делать с огромным количеством солдат, которые возвращались с войны с «сердцем солдата», т.е. с болью в груди вследствие тревожного расстройства.
Во время Первой Мировой войны полевые госпиталя заполнили военнослужащие с жалобами на потерю памяти, с признаками паралича, необъяснимой слепотой или с постоянным тремором конечностей (shell shock). Долгое время объяснение искали во взрывной волне разорвавшихся гранат. Но постепенно военные врачи стали замечать, что психические повреждения могли проявляться в жалобах физического характера.
В большинстве больниц врачам еще до этого далеко. «Непонятные жалобы – это заброшенная область обычного здравоохранения», - замечает профессор неврологии Амстердамского университета и с 2005 года руководитель клиники для пациентов с непонятными неврологическими жалобами Riwn Vermeulen. Аналогичная клиника скоро откроется и при Свободном университете Амстердама. «Но это все отдельные инициативы. В целом же, к сожалению, тело и психика рассматриваются врозь», - говорит руководитель проекта Центра неясных физических жалоб при психиатрической больнице Grote Rivieren (Горинхем) Matthijs Rumke. Этот центр ежегодно помогает примерно 160 пациентам с головными болями, тошнотой, признаками паралича, покалываниями в конечностях и иными жалобами, которым обычная система медицинской помощи не может найти объяснения. Чаще всего у них нарушена коммуникация между телесным и психическим.
Rumke, изначально по образованию психосоматический физиотерапевт, показывает фильм с женщиной, которая смотрит в зеркало. Ее руки находятся под столом. А на столе перед ней лежат две искусственные руки. Когда она видит в зеркале, как кто-то касается этих искусственных рук, она ощущает касание в своих собственных руках. «Физические ощущения отчасти вызываются в голове или отвергаются там же. Вспомните опять тех солдат Первой Мировой войны. Некоторые солдаты совершенно растерялись, когда обнаружилось, что у них в окопе отвалились пальцы ног (т.н. синдром «окопных ног» - англ. trench feet syndrome). Они ничего не почувствовали. Они были настолько загружены угрозой извне, что не чувствовали собственного тела», - отмечает Rumke.
Ну ладно, такое можно представить в окопах. Но в благополучной стране, да еще в 2008 году?
Rumke: «Знаете, что происходит, когда у вас каждый день остаются непрочитанными 80 посланий, полученных по электронной почте? Вы не успеваете, а завтра подойдет следующий вал писем. У вас происходит выброс адреналина, усиливается частота сердечного ритма. Возрастает мышечное напряжение, и в результате уменьшается приток крови к внутренним органам. Если это один день, то ничего. Неделя – тоже не так страшно. Но через 20 лет вы превратитесь в развалину».
Два примера:
«Я совершенно не чувствовала собственного тела»
Три года назад Вилма Страйбос (50) лет упала со своего велосипеда. И всего-то. Она поднялась, осмотрела велосипед, нет ли повреждений, и забыла об инциденте. До тех пор, пока не упала еще раз. И еще. И еще. Дошло до того, что она падала по четыре раза за день. Иногда она была без сознания 3 минуты, иногда – больше. Однажды она потеряла сознание на три часа. Домашний врач направил ее к неврологу. Тот ничего не нашел. Не нашел ничего и кардиолог. Специалист по сердечным расстройством поместил ей под кожей датчик с целью отслеживания расстройств нарушения сердечного ритма, но сердце ходило «как часы», и через полгода датчик удалили. Ее госпитализировали с целью наблюдения в центр для пациентов с эпилепсией, но и там ничего не нашли. А потом она семь месяцев стояла на листе ожидания, чтобы попасть в Центр психосоматических жалоб. Она упала с лестницы. Упала в пруд, и была своевременно вытащена из воды сыном. Наконец, в конце августа прошлого года она попала в Центр неясных физических жалоб в Горинхеме. Она помнит, как ее там расспрашивали, что она чувствует. «Я совершенно ничего не чувствовала. Совершенно не чувствовала собственного тела. Даже еще сильнее: я не хотела иметь ничего общего со своим телом». Сначала Вилма должна была заново научиться чувствовать собственное тело. «Одновременно со мной разговаривали терапевты. В возрасте 19 лет я пострадала от насилия. Разумеется, я об этом знала, но и в то же время не знала. Я этот факт просто вытеснила». Она пока не выздоровела, судя по тому, что еще носит шлем, который призван уберечь ее в случае падения. «Но мне лучше. Сейчас я чувствую, когда могу упасть. Я опять чувствую свое тело. Когда я пришла в этот Центр, я была, как увядший цветок. А сейчас я могу кричать от радости, что я нашла путь к себе».
«У меня ничего не было»
Все началось с боли в плече. «Не иначе, как я что-то делаю не так в спортзале,» - подумал про себя Рууд Зварф (50 лет). Он для собственного спокойствия забыл, как какое-то время назад он упал в спортзале. Домашний врач тогда спросил, нет ли у него тошноты и рвоты. «Есть? Тогда это шейная грыжа».
Но на рентген-снимке ничего не обнаружилось. У Рууда появилось ощущение покалывания в руках и ногах. У него ухудшилась моторика, и он не мог больше писать рукой, его левая нога стала дергаться. Его проверили на рассеянный склероз, амиотрофический латеральный склероз, болезнь Паркинсона, эпилепсию, и пять раз делали пункцию спинного мозга. «Каждый раз нервничаешь и ждешь ответа. Ведь болезни-то не пустяковые». В конечном итоге у него ничего не нашли. «Больше они для меня ничего сделать не могли. Мне надо было научиться с этим жить».
Когда он оказался в Центре неясных физических жалоб в Горинхеме, выяснилось, что он буквально падал с ног от усталости. Первые две недели он просто спал. По 20 часов в день. И без каких-либо лекарств. «Здесь они не искали причину, просто учили справляться со своим недомоганием и слушать сигналы своего тела. Говорить «нет», когда было не по силам. Даже тогда, когда просто чувствовал себя усталым»
Рууд делал расслабляющие упражнения, получал физиотерапию и психотерапию. «Теперь я понимаю, сколько стресса во мне накопилось и как долго это все продолжалось. Сначала я заразился ВИЧ, а это бомба с часовым механизмом. Я «подсел» на наркотики. По этой причине возникли финансовые проблемы. Я не мог справиться с этой ситуацией, и в результате – конверсионное расстройство». При конверсионном расстройстве головной мозг отключает определенные телесные функции, это такая реакция на напряжение. «Я пока не полностью восстановился. Но мне значительно лучше».
По материалам:
“Kerngezond” maar ziek
- De Volkskrant, 16.02.08, Sect. Kennis en Ziel, p. 3
материал размещен на сайте Московского НИИ психиатрии
|
