Позволяет ли генетика раньше выявить психиатрические расстройства у детей? Профессора детской и подростковой психиатрии JanBuitelaar (Неймегенский университет) и FritsBoer (Амстердамский университет) довольно сдержанны в своих ожиданиях. Пока поведение детей является лучшим предиктором проблем в старшем возрасте, чем их ДНК.
В психиатрии присутствует несколько ревностное отношение к ранней диагностике редких заболеваний, по сравнению с физической медициной. Так, для разных физических страданий разработаны разные скрининг-тесты, позволяющие выявлять серьезные физические проблемы уже в детском возрасте. «В области ранней диагностики психических проблем наука пока не очень продвинулась,» - замечает проф. детской и подростковой психиатрии Неймегенского университета Jan Buitelaar (Ян Баутелаар).
«Вопрос в том, чего Вы хотите достичь. Почему Вы рано хотите выявить какое-то расстройство? Это имеет смысл, если расстройство можно предотвратить с помощью раннего вмешательства. Тогда в Вашем распоряжении должны быть не только хорошие возможности лечения, но и соответствующий тест, который не упустит чересчур много случаев расстройства, а, с другой стороны, не даст много ложных положительных диагнозов. Помимо этого, тест должен быть недорогим; а делать каждому сканирование головного мозга – это и дорого, и сложно».
«Прототипом успешного теста» Buitelaar считает забор капли крови из пятки новорожденного младенца. Этот тест предназначен в том числе для выявления фенилкетонурии - наследственного нарушения обмена веществ. Если это нарушение своевременно не выявлено, то велика вероятность развития умственной отсталости, да и противодействовать этому расстройству трудно, если лечение не начато своевременно. Если расстройство распознается своевременно, то начинается лечение, т.е. специальная диета. Успешность данного теста обусловлена также его простотой и надежностью.
Аутизм
В то же время не всегда можно сказать, при каких страданиях нужно начинать лечение на ранней стадии, а при каких лучше подождать, пока ребенок не попадет в систему оказания помощи. Так, на сегодняшний день не существует эффективного способа лечения аутизма – одного из самых тяжелых расстройств в детской психиатрии. И, тем не менее, десять лет назад Buitelaar начал в Утрехтском университете научное исследование, посвященное раннему выявлению этого расстройства.
«Мы много слышали о горе родителей, которых посылали из одной службы в другую, без какого-либо результата. Они уже давно чувствуют, что с их ребенком что-то не так, но вынуждены по много лет ждать диагноза. И если с лечением есть трудности, то уж родительский стресс и бремя от хождения из одной службы в другую мы вполне можем предотвратить. К тому же, аутизм в значительной мере наследственно обусловлен. Так, вероятность рождения братишки или сестренки с аутизмом в 100-200 раз выше, чем в населении в целом. Для родителей, которые хотят больше детей, эта информация очень важна».
Buitelaar касается также научной стороны проблемы. «Мы практически уверены в том, что аутизм – это расстройство головного мозга. И, разумеется, хочется увидеть, что происходит в головном мозге таких детей в раннем детском возрасте. Если же ждать, пока им исполнится четыре года, то это слишком поздно - расстройство уже развернулось».
Аутизм проявляется в возрасте до трех лет. А вот распознают его только в
четырех-, пяти- и шестилетнем возрасте. Buitelaar вместе со своей научной группой разработал скрининговую анкету для выявления аутизма у детей в возрасте 14 месяцев. В общей популяции было проведено обследование 30.000 детей. Специально обученные врачи-консультанты должны были выявлять аутизм с помощью вопросов об отклоняющихся реакциях и ответах на раздражение органов чувств; о «застывшем» взгляде и ригидности во время игры с разными предметами; об отклоняющихся эмоциональных реакциях и об обращении (действиях) с предметами. Если возникало подозрение об аутизме, то таких детей сначала на дому тщательно обследовал психолог, а потом проводилось обследование в больнице. Результаты оказались довольно скудными, говорит Buitelaar. «В конечном итоге мы действительно выявили какое-то количество детей с аутизмом, но их оказалось сравнительно мало. Зато полученные знания очень пригодились врачам-консультантам в выявлении аутизма у детей в возрасте 20-24 месяцев, которые не попали в исследуемую группу. Вывод был таков: в возрасте 14 месяцев сигналы, указывающие на аутизм, еще чересчур диффузны. По сути, нам не удалось разработать достаточно специфический тест для этого возраста».
По этой причине исследователи решили не проводить скрининг всей популяции, а нацелить подготовленных врачей-консультантов на детей из группы высокого риска (у которых, например, сестра или брат страдает аутизмом). Сейчас Buitelaar получил финансирование для осуществления этого проекта. «Когда скрининг проводится в отборной популяции, то есть в группе, которую сами врачи считают неблагополучной, то результат скрининга оказывается намного больше, чем в общей популяции».
Шизофрения
По мнению Buitelaar, нет нужды проводить скрининг общей популяции с целью выявления и других психических заболеваний. «На самом деле, аналогичная дискуссия ведется в отношении шизофрении. Шизофренией болеет 0,5-1% населения, и это болезнь на всю жизнь. Она чаще всего манифестирует в возрасте от 16 до 22 лет. Стало ясно, что шизофрения, как и аутизм, в значительной мере связана с развитием головного мозга. Помимо этого, психоз хорошо поддается лечению, и чем дольше он остается нелеченным, тем меньше вероятность того, что человек когда-либо из него выйдет».
«Существует много аргументов, чтобы сказать, что следует ввести поголовный тест на шизофрению для всех детей, достигших 12 лет. Он не может широко применяться потому, что это экономически неэффективно. Будет слишком много ложных положительных ответов. При шизофрении раннее распознавание так же имеет смысл только среди детей из группы высокого риска, например, дети, уже попавшие в систему психического здоровья или дети, по непонятным причинам отстающие от других или ведущих себя необычным образом».
Ограничение вероятностью
Frits Boer (Фриц Бур), профессор детской и подростковой психиатрии Амстердамского университета подтверждает, что ранняя диагностика трудна, даже в отношении детей, у которых проявляются определенные сигналы неблагополучия. «Проблема в том, что наше знание о факторах риска ограничивается вероятностью. Так, мне, например, известно, что у застенчивых детей повышена вероятность развития впоследствии тревожного расстройства. Но уверенности в этом нет. Застенчивость относится также к норме и сама по себе является полезной чертой характера. Так что, всем родителям, у которых застенчивый ребенок в возрасте 1 года, рассказывать о его психиатрических перспективах? Вам бы это понравилось?»
Boer работает над темой лечения тревожных расстройств и расстройств настроения у детей и подростков. Для этих расстройств также не существует программ раннего выявления. «В этом направлении делаются некоторые шаги. Мы знаем, что у детей есть некоторые особенности, например, они обладают определенным темпераментом, и поэтому у них понижен или повышен риск развития тревожного расстройства.
В Австралии и Канаде в школах предлагаются программы для несколько застенчивых и тревожных детей. Это курсы выработки навыков, которые не маркируют тебя как пациента, а рассматривают как ребенка, которому не повредят дополнительные навыки. Такой подход не вызывает ненужного беспокойства и стигматизации детей. Им в руки дается что-то, что может им помочь уменьшить вероятность возникновения расстройства».
Генетика теряет привлекательность
Какова роль генетики в раннем выявлении психических расстройств? То, что наследственные факторы играют роль в психических расстройствах – факт очевидный. Так, очевидна наследственная предрасположенность в развитии аутизма, шизофрении и СДВГ. «В начале 90-х мало кто ожидал, что то десятилетие станет десятилетием генетики», - говорит проф. Boer. «Никто не ожидал, что этот снежный ком покатится так быстро. Сейчас все хотят изучать генетические факторы. Но сейчас так же заметно, что даже среди энтузиастов генетика теряет свою привлекательность, появляются признаки разочарования. Сейчас уже видны вся ограниченность таких исследований. В частности, то, что генетические влияния также зависят от среды». То, что психические страдания (отчасти) наследственно обусловлены, мало что значит, поясняет Boer. «Расстройства в психиатрии мультифакторны и полигенны. Это значит, что в формирование такого расстройства вовлечены многие гены и многие факторы среды. Среда очень важна, потому что именно она «запускает» определенные гены. Речь идет о сочетании факторов. Иногда можно достигнуть многого в узкой области, но невозможно объять всё».
К тому же много «генетически общего» между разными расстройствами. Boer: «Если заглянуть в генетическую литературу, можно обнаружить много интересного. Так, у детей, которые впоследствии страдают посттравматическим стрессом, обнаружен определенный вариант гена. Этот же вариант обнаруживается при СДВГ. А потом также при тревоге и депрессии. То есть этот ген неспецифичен. Мы все больше узнаем о наследственности расстройств, но при этом «всплывают» одни и те же гены».
Поведение против генов
Проф. Boer также довольно сдержан в своих ожиданиях о роли генетики в будущем. «Чем больше мы измеряем отношения между генами и средой, тем больше у нас вопросов. Те предикторы, которые имеются в нашем распоряжении, основываются больше на поведении, чем на генетике».
В качестве примера он приводит феномен совместного внимания (joint attention).
«Обычно, если шестимесячный ребенок видит что-то новое, он ищет зрительного контакта с матерью. Вместе с матерью ребенок смотрит далее, что, например, мама делает – вздрагивает или нет. И это дети делают уже с очень раннего возраста. То есть это тест, в ходе которого заведенная игрушка начинает двигаться. У ребенка, который не смотрит на мать, а смотрит в такой ситуации на игрушку, выше риск развития аутизма. Такой разрыв в совместном внимании является мощным предиктором, и это поведенческий феномен. Он не имеет никакого отношения к генам. И в настоящий момент почти все предикторы в психиатрии имеют поведенческую природу».
Buitelaar также не очень оптимистично оценивает роль генетики в ранней диагностике. «Для практики это на уровне нуля. Генетика не дает никаких точек соприкосновения для ранней диагностики. И я думаю, что роль генетики в диагностике останется ограниченной. В конечном итоге, границы скрининга определяются тем, как взаимосвязаны между собой клинические картины разных расстройств. И появление волшебного теста для диагностики шизофрении или аутизма у однолетних детей – это иллюзия».
Вместе с тем, Buitelaar видит возможности лучше разобраться с разными формами заболевания. «10% пациентов с шизофренией по окончании психоза в лечении больше не нуждаются. И еще 10% так никогда и не выходят из первого психоза. Между ними 80% тех, у кого бывает несколько психозов, и они из них сравнительно хорошо выходят. Такая же картина при аутизме. Некоторые не вступают в контакт, но становятся библиотекарем, или учатся в университете. Другие – умственно отсталые. При СДВГ один заканчивает школу, а другой садится на наркотики. Я думаю, что генетические факторы играют важную роль в этих вариантах в пределах одного расстройства. Так, например, можно с помощью генетических исследований определять, какие лекарства действительно помогут при шизофрении».
Boer рассказывает об интересных исследованиях в области фармакогенетики. «В соматической медицине отмечаются успешные попытки предсказать, отреагирует ли пациент на определенное лекарство или нет. Исследователи смотрят, насколько определенный генетический профиль реагирует на определенное лекарство. Так, сейчас мы, например, можем предсказать, отреагирует ли женщина, страдающая раком молочной железы, на определенную химиотерапию или нет. Раньше было известно, что химеотерапия эффективна в ¾ случаев. Сейчас мы знаем, почему это происходит и кому она поможет. Т.е. химиотерапия может быть более специфична и индивидуальна».
Boer называет это «мечтой любого врача». Конечно, Вам хочется сказать, что вот это лекарство точно поможет. Так, мы знаем, что при СДВГ риталин помогает 2/3 детей. Но нам хочется знать, кому в частности поможет, а кому – нет. Это, конечно, не ранняя диагностика, но в этом роль генетики в психиатрии в будущем. Это очень интересная область научных исследований, в которой ожидается много достижений».
Оригинал:
Vroegdiagnostiek binnen de psychiatrie.
- De Psychiater, 2007, Vol.14, No. 9, p.26-29. (на нидерландском языке)
|
