Врачи общей практики и медицинские специалисты, которым приходится сталкиваться с пограничными пациентами, обращают внимание на то, что эти пациенты получают различные психотропные препараты даже при отсутствии у них серьезных психиатрических проявлений. Последние научные исследования показывают, что назначение таких лекарств может пойти на пользу, но бывает и так, что их эффект оказывается прямо противоположным.

При лечении пациентов с пограничным личностным расстройством (F60.31 по МКБ-10) терапией первого выбора является психотерапия в условиях поликлиники или дневного стационара. Но довольно часто это легко сказать, и значительно сложнее сделать. Начало и поддержание процесса психотерапии осложняют характерные для таких пациентов самоповреждения, перепады настроения, импульсивное поведение, вспышки агрессивности и суицидальности. Нередко до начала психотерапии необходим период кризисной интервенции, да и по ходу терапии возможны сложные периоды и перепады в состоянии пациента. Психофармакотерапия может – при условии осторожного и аккуратного ее назначения и отслеживания эффекта – помочь обеспечить контроль над симптомами и способствовать стабилизации биологической уязвимости, лежащей в их основе. Соответственно, повышается вероятность эффективной психотерапии или психосоциального сопровождения.

Если у «пограничных» пациентов одновременно присутствуют психиатрические состояния, например, депрессия или краткосрочный психоз, то предписывается сначала заняться лечением этого сопутствующего расстройства, и делать это следует в соответствии с действующими инструкциями. Так, «пограничный» пациент, страдающий депрессией, получает препарат из группы СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) или родственный современный антидепрессант. «Пограничному» пациенту с временными психотическими жалобами назначается классический или атипичный антипсихотик. Вместе с тем, нередко симптомы трудны для классификации, или же они поверхностны и проявляются краткое время, или же по ходу времени отмечается череда самых разных симптомов. Американская психиатрическая ассоциация приняла в 2001 инструкцию по лечению пациентов с пограничным личностным расстройством. В ней сформулированы рекомендации по применению психофармакотерапии. Недавно выполненное плацебо-контролируемые исследования показали, что американская инструкция нуждается в пересмотре. По этой причине после критического рассмотрения свежих доказательных данных, для Нидерландской инструкции по мультидисциплинарному лечению пограничных личностных расстройств были сформулированы новые алгоритмы терапии.

Если у пациента присутствуют когнитивно-перцептивные симптомы (например, недоверчивость / подозрительность, идеи отношения, псевдогаллюцинации, краткие периоды помрачения сознания), то показано применение классического или атипичного антипсихотика – временно и в сравнительно низкой дозе. В случае эффективного применения такой препарат может также снизит импульсивность и даже улучшит настроение.

В случаях проявления импульсивных поведенческих расстройств (например, агрессивности, суицидального или самоповреждающего поведения, промискуитета) в соответствии с американской инструкцией в массовом порядке назначались СИОЗС, которые, как показали рандомизированные контролируемые исследования последних лет, оказались не так эффективны, как это предполагалось всего десять лет назад. Так, например, пациентам-мужчинам хорошо помогал такой препарат, как флуоксетин, а женщинам с пограничным личностным расстройством – нет. Оказалось, что им лучше помогали топирамат или вальпроат – антиэпилептические препараты, известные в психиатрии как стабилизаторы настроения, применяемые при биполярном расстройстве.

При аффективной дисрегуляции (например, перепадах настроения, вспышках гнева и ярости, дистимии и тревоге) американская инструкция в качестве средств первого и второго выбора предлагает СИОЗС. Но исследования последних лет не подтвердили данные об эффективности их применения. Так, похоже, что топирамат, вальпроат (и, возможно, также ламотриджин) дают лучший эффект в случаях гневливости, враждебности и раздражительности. От применения атипичных антипсихотиков нового поколения, таких, как оланзапин, кветиапин и арипипразол, можно ожидать снижения тревоги и улучшения настроения.

Что касается бензодиазепинов, то они, впрочем, как и другие психотропные препараты, могут у пациентов с пограничным личностным расстройством как облегчать, так и усугублять симптомы, особенно если их употребляют в высоких дозах или в сочетании с другими препаратами. Полифармация в таких случаях не рекомендуется.

При суицидальном поведении следует проявлять понятную сдержанность в применении психотропных препаратов, которые в высоких дозах могут вызывать тяжелые или опасные для жизни побочные эффекты. Это касается применения лития, трициклических антидепрессантов или ингибиторов МАО.

 

 

Перевод с нидерландского:

Ingenhoven T.

Farmacotherapeutische interventies bij borderline persoonlijkheidsstoornis.

- Mednet Magazine, 2007, No. 22, p.23.