Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей

Н.Н.ЗАВАДЕНКО, д.м.н., профессор, РГМУ, Москва

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) представляет собой наиболее распространенное поведенческое расстройство в детском возрасте, характеризующееся триадой симптомов: нарушениями внимания, гиперактивностью, импульсивностью. СДВГ встречается у 3-5% детей, ему чаще подвержены мальчики, чем девочки. Симптомы СДВГ приводят к нарушениям адаптации, проявляющимся в различных ситуациях и обстановке, несмотря на соответствие уровня интеллектуального развития ребенка нормальным возрастным показателям.

Симптомы СДВГ, как правило, отмечаются у ребенка, начиная с 3-4 возраста, и всегда - до 7 лет. Но когда такой ребенок становится старше и начинает посещать школу, у него возникают дополнительные сложности, поскольку школьное обучение предъявляет новые, более высокие требования к личности ребенка и его интеллектуальным возможностям. Именно в школьные годы становятся очевидными нарушения внимания, а также трудности усвоения школьных навыков, слабая успеваемость, неуверенность в себе и заниженная самооценка.

Критерии диагноза. Современные МКБ-10 (1994) и классификация Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV-TR, 2000) подходят к критериям диагностики СДВГ со сходных позиций (табл. 1). В МКБ-10 данный синдром отнесен к категории гиперкинетических расстройств (рубрика F90) в разделе «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте», а в DSM-IV-TR это заболевание представлено в рубрике 314 раздела «Расстройства, впервые диагностируемые в младенческом, детском или подростковом возрасте».

Обязательными диагностическими характеристиками СДВГ по DSM-IV-TR являются:
Продолжительность: симптомы отмечаются на протяжении как минимум 6 мес.
Возраст начала: первые симптомы появляются в возрасте до 7 лет.
Постоянство, распространение на все сферы жизни: нарушения адаптации наблюдаются в двух и более видах окружающей обстановки (например, в школе и дома).
Выраженность нарушений: существенные трудности в обучении, социальных контактах, профессиональной деятельности.
Исключаются другие психические расстройства: симптомы не могут быть связаны с течением другого заболевания.

DSM-IV-TR определяет СДВГ как первичное расстройство. Одновременно, в зависимости от преобладающих симптомов, различаются следующие формы СДВГ:
Сочетанная (или комбинированная) форма – имеются все три группы симптомов: 50-75% случаев;
СДВГ с преимущественными нарушениями внимания: 20-30%;
СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности: около 15%.

В МКБ-10 диагноз «гиперкинетическое расстройство» примерно равнозначен сочетанной форме СДВГ по DSM-IV-TR. Для постановки диагноза по МКБ-10 должны быть подтверждены все три группы симптомов, в т.ч. не менее 6 проявлений невнимательности, не менее 3 - гиперактивности, хотя бы 1 - импульсивности. Таким образом, диагностические критерии СДВГ в МКБ-10 более строгие, чем в DSM-IV-TR, и определяют только сочетанную форму заболевания.

Диагностика СДВГ должна строиться с учетом своеобразной возрастной динамики и симптоматики этого состояния в дошкольном, младшем школьном и подростковом возрасте. Нарастание симптомов СДВГ нередко бывает приурочено к началу посещения детского сада или школы, что связано с увеличением нагрузки на ЦНС ребенка. Установлено, что в подростковом возрасте выраженные симптомы СДВГ продолжают сохраняться не менее чем у 50-80% пациентов. При этом гиперактивность у подростков значительно уменьшается или исчезает, тогда как импульсивность и нарушения внимания не ослабевают. Нередко снижается успеваемость, нарастают трудности во взаимоотношениях в семье и школе, ухудшается поведение. Таким образом, течение СДВГ может принимать длительный, многолетний характер.

Дополнительные сложности внутрисемейной, школьной и социальной адаптации у пациентов с СДВГ могут быть связаны с формированием сопутствующих (или коморбидных) расстройств, которые нередко развиваются у них на фоне СДВГ как основного заболевания. Установлено, что развитие коморбидных расстройств у многих пациентов приводит к утяжелению клинических проявлений СДВГ, ухудшению отдаленного прогноза и снижению эффективности проводимого лечения. Так, присоединение к СДВГ расстройств поведения сопровождается нарастанием симптомов, а также проявлениями агрессивности, тревожности и серьезными проблемами во взаимоотношениях со сверстниками. Сопутствующие СДВГ нарушения поведения и эмоциональные расстройства рассматриваются в качестве неблагоприятных прогностических факторов длительного, даже хронического течения СДВГ.

Дифференциальный диагноз. Необходимо отметить, что в детском возрасте довольно часто встречаются состояния-«имитаторы» СДВГ: у 15-20% детей школьного возраста периодически наблюдаются внешне сходные с СДВГ формы поведения. В связи с этим СДВГ необходимо дифференцировать от широкого круга состояний, сходных с ним лишь по внешним проявлениям, но существенно отличающихся как по своим причинам, так и по методам коррекции. К их числу относятся:
индивидуальные особенности личности и темперамента: характеристики поведения активных детей не выходят за границы возрастной нормы, уровень развития высших психических функций хороший;
тревожные расстройства: особенности поведения ребенка связаны с действием психотравмирующих факторов;
последствия перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации;
астенический синдром при соматических заболеваниях;
специфические расстройства развития школьных навыков: дислексия, дисграфия, дискалькулия;
эндокринные заболевания (патология щитовидной железы, сахарный диабет);
сенсоневральная тугоухость;
эпилепсия (абсансные формы; некоторые локально обусловленные формы);
наследственные синдромы: Туретта, Вильямса, Смита-Мажениса, Беквита-Видемана, ломка Х-хромосомы;
психические расстройства: нарушения поведения, аффективные расстройства, умственная отсталость, аутизм, шизофрения.

Нейробиологические основы СДВГ. В основе формирования СДВГ лежат нейробиологические факторы - генетические механизмы и раннее органическое повреждение ЦНС, которые могут сочетаться друг с другом. Именно они определяют изменения со стороны ЦНС - и их результатом являются нарушения высших психических функций и поведения, соответствующие картине СДВГ. Во многих случаях дополнительное воздействие на детей с СДВГ оказывают различные негативные социально-психологические факторы (прежде всего, внутрисемейные), которые сами по себе не вызывают развития СДВГ, но всегда способствуют усилению отмечающихся у ребенка симптомов и трудностей адаптации.

СДВГ - психоневрологическое расстройство, сопровождающееся структурными, метаболическими, нейрохимическими, нейрофизиологическими изменениями, а также нарушениями процессов обработки информации в ЦНС. Нарушения внимания, управляющих функций, процессов обработки информации и дефицит контроля над импульсами могут быть связаны со следующими механизмами:
дисфункцией префронтальной области, коры теменной доли головного мозга;
нарушениями регуляции обмена моноаминов;
нарушениями функционирования фронто-стриарных систем;
снижением метаболизма в префронтальной коре, в переднем отделе поясной извилины, теменной коре, подкорковых узлах.

Согласно опубликованным результатам обследования близнецовых пар с СДВГ, конкордантность по данному заболеванию у монозиготных близнецов достигает 60-80%, тогда как соответствующий показатель у дизиготных близнецов намного ниже (около 30%) и приближается к величине соответствия по СДВГ между близнецами и сиблингами. Различия в конкордантности заболевания между монозиготными и дизиготными близнецами настолько значительны, что не вызывают сомнения в роли наследственности в развитии СДВГ. Тем не менее конкордантность у монозиготных близнецов, как правило, не достигает 100%, что указывает на участие в формировании СДВГ негативных внешних факторов, в частности патологического течения беременности и родов. К числу генов, детерминирующих предрасположенность к развитию СДВГ (роль некоторых из них в патогенезе СДВГ подтверждена, а другие рассматриваются в качестве кандидатных), относятся гены, регулирующие обмен нейромедиаторов в мозге, в частности гены дофаминергической и норадренергической систем.

Современные теории в качестве причины основных нарушений при СДВГ рассматривают расстройства функций лобных долей головного мозга, прежде всего - префронтальной области.

Проявления СДВГ анализируются с позиций недостаточной сформированности управляющих функций (УФ). Этот термин (в англоязычной литературе – executive functions) применяется с целью наиболее емкого определения функций префронтальных отделов головного мозга. В публикациях отечественных авторов этому понятию соответствуют функции регуляции, программирования и контроля психических процессов. Концепция УФ продолжает разрабатываться до настоящего времени. УФ отвечают за саморегуляцию (самосознание), планирование, самоконтроль, самооценку и обеспечивают:
когнитивные процессы, связанные с рабочей памятью, определением порядка и последовательности мыслительных операций, планированием и способностью прогнозировать результат, гибкостью мышления и использованием организационных стратегий;
речевые процессы, связанные со скоростью речи, вербальной коммуникацией и использованием внутренней речи;
двигательный контроль и упорядочение реакций, связанные с распределением усилий, соблюдением запрещающих инструкций, подавлением реакций, моторной координацией и последовательностью действий;
эмоциональные процессы, связанные с саморегуляцией уровня активации эмоций и мотиваций.

Формирование УФ представляет собой длительный процесс, продолжающийся в подростковом возрасте.

Междисциплинарный подход к диагностике и коррекции СДВГ. Наиболее эффективной при СДВГ является комплексная помощь, при которой объединяются усилия врачей, психологов, педагогов и семьи.

Усилия педиатров, детских неврологов и психиатров должны быть направлены на решение следующих задач:
обследование ребенка, подтверждение диагноза СДВГ, выявление сопутствующих расстройств;
организация процесса оказания комплексной помощи ребенку с СДВГ в сотрудничестве с психологами и педагогами;
совместно с психологами врачи помогают родителям разобраться в причинах трудностей поведения и обучения у ребенка, дают советы по воспитанию, учат избегать новых конфликтных ситуаций;
назначение по показаниям лекарственной терапии.

Диагностика и лечение СДВГ должны быть своевременными и обязательно включать:
приемы семейной и поведенческой терапии, обеспечивающие лучшее взаимодействие в семьях с детьми, страдающими СДВГ;
формирование навыков социального взаимодействия в ходе специальных коррекционных занятий;
коррекцию плана школьного обучения - через особую подачу учебного материала и создание такой атмосферы на уроке, которая максимально повышает возможности успешного обучения детей;
лекарственную терапию, которая назначается по индивидуальным показаниям тогда, когда когнитивные и поведенческие нарушения не могут быть преодолены лишь с помощью методов поведенческой терапии, психолого-педагогической коррекции и психотерапии.

Лекарственная терапия при СДВГ. Отечественными специалистами при лечении СДВГ традиционно используются препараты ноотропного ряда. Их применение патогенетически обосновано, поскольку ноотропные препараты оказывают стимулирующее действие на недостаточно сформированные у этой группы детей высшие психические функции (внимание, память, речь, праксис, организация, программирование и контроль психической деятельности). Не следует воспринимать положительное воздействие стимулирующих препаратов на пациентов с гиперактивностью как парадокс. Наоборот, высокая эффективность ноотропов представляется закономерной, т.к. гиперактивность является лишь одним из проявлений СДВГ и сама обусловлена нарушениями со стороны высших психических функций. Кроме того, эти препараты положительно действуют на обменные процессы в ЦНС и способствуют созреванию тормозных и регуляторных систем мозга.

По химической структуре ноотропы представляют собой неоднородную группу ЛС, которая включает несколько классов препаратов. Основные ноотропные препараты, хорошо зарекомендовавшие себя в терапии СДВГ, представлены в таблице 2.

Исследования показали, что проведенное лечение с применением ноотропных препаратов в 60-70% случаев дает положительный эффект, который проявляется в улучшении характеристик поведения, показателей моторики, внимания, памяти, других высших психических функций, а также в определенном улучшении показателей биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ.

Лечение детей, страдающих СДВГ с коморбидными расстройствами, представляет собой сложную задачу для клинициста, и его принципы разработаны недостаточно. Перспективы решения этой задачи связаны с применением нового ЛС - атомоксетина гидрохлорида (страттеры). Основной механизм действия этого препарата связан с блокадой обратного захвата норадреналина. Вероятным объяснением терапевтической активности служит то, что в исследованиях на животных было обнаружено увеличение содержания дофамина и норадреналина в префронтальной коре в результате подавления обратного захвата этих нейромедиаторов. Хотя атомоксетин блокирует на пресинаптической мембране связывание норадреналина с белком-переносчиком, обеспечивающим его обратный захват, экспериментально установлено, что в префронтальной коре дофамин связывается с тем же транспортным белком, что и норадреналин. Префронтальная кора играет ведущую роль в обеспечении УФ мозга, а также внимания и памяти, и увеличение концентрации норадреналина и дофамина в этой области под действием препарата приводит к ослаблению проявлений СДВГ. Положительное действие обычно проявляется уже в начале терапии, однако эффект продолжает нарастать на фоне непрерывного приема препарата в течение месяца.

Результаты проведенных исследований показывают, что у большинства пациентов с СДВГ клиническая эффективность достигается при назначении атомоксетина в диапазоне доз 1,0-1,5 мг/кг/сут. с однократным приемом в утренние часы, хотя некоторым пациентам могут потребоваться более высокие дозы до 1,8 мг/кг/сут. Атомоксетин особенно эффективен в случаях сочетания СДВГ с деструктивным поведением, тревожными расстройствами, тиками и энурезом.

Раннее выявление СДВГ у детей и безотлагательное проведение коррекционных мероприятий с применением комплекса эффективных современных методов позволяют достичь значительных результатов и преодолеть характерные для них трудности адаптации.